Pour ouvrir droit au versement de la participation de l’employeur territorial, les contrats de protection sociale complémentaire doivent présenter des garanties de solidarité et être « responsables ». Explications.

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Pour ouvrir droit au versement de la participation par l'employeur territorial, les contrats santé et prévoyance ont l’obligation de présenter des garanties de solidarité. Pour le risque santé, cela signifie que l’écart entre les cotisations les plus élevées et les cotisations les moins élevés appliquées aux agents de plus de 30 ans doit être au maximum de 1 à 3 ; le montant du tarif famille nombreuse ne peut dépasser celui prévu pour une famille de trois enfants, et les garanties sont identiques entre les actifs et les retraités. Par ailleurs, les contrats santé ne doivent pas être conditionnés à un âge maximal d’adhésion, ni proposer de tarifications différentes selon l'état de santé, l'emploi ou le sexe de l'adhérent.

Les nouvelles prises en charge…

Parallèlement, en matière de santé, seuls les contrats dits responsables ouvrent droit à une participation financière de l’employeur territorial. Ils sont aussi moins taxés par l’Etat (13,27 % contre 20,27 % pour les contrats non responsables).

Réformés au 1er janvier 2016, ces contrats garantissent des minima de prise en charge. Par exemple, la mutuelle rembourse obligatoirement le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée d’hospitalisation. Ces contrats assurent aussi un meilleur remboursement des consultations chez les médecins signataires du contrat d’accès aux soins pratiquant les dépassements d’honoraires (voir encadré en fin d’article).

… notamment en optique

Pour limiter la hausse continue des dépenses d’optique, la réforme des contrats responsables oblige désormais les mutuelles régies par le Code de la mutualité et les autres organismes d’assurance complémentaire santé à respecter certaines conditions de prise en charge.

Pour les adultes, le remboursement est désormais limité à une paire de lunettes (monture + 2 verres) tous les deux ans. Si la correction évolue, ou pour les moins de 18 ans, la période est ramenée à un an. Des planchers et des plafonds de remboursement sont également instaurés selon la correction (verres simples, complexes...). Ils incluent systématiquement un maximum de 150 euros pour la monture.